Babulkabah | -1

Registrasi Jamaah

Bio Data

Nama Lengkap*

Nama Ayah*

Nama Kakek*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Kewarganegaraan*

Jenis Kelamin*

ID Card / No KTP *

Nomor Paspor *

Email

Alamat Lengkap dengan Kode Pos*

Negara*

Propinsi*

Kabupaten/Kota*

Kecamatan*

Nomor Telepon*

Bank Account

Bank Country*

Bank Name*

Bank Account No*

Bank Account Name*

Bank City

Bank State/Branch

Bank Swift Code

NPWP

Program / Paket Umroh

Jenis Pemberangkatan*

Tanggal Berangkat*

Produk*

Jumlah Pax*

Jenis Paket*

Jumlah Hari*

Harga*

Perlengkapan & Handle*

Asuransi Indonesia*

Asuransi Arab Saudi*

Jenis Pembiayaan*

Setoran Awal*

Angsuran 1*

Angsuran 2

Angsuran 3

Angsuran 4

Pelunasan

Total Pembayaran

Data Mitra atau Agen

Kode Mitra atau Agen*

Nama Mitra / Agen*

Nomor HP Mitra / Agen*

Data tersebut diatas adalah benar